形成风湿病的原因

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       风湿病的病因和发病机制

  风湿病的病因和发病机制尚未完全明了,但其发生与A组β溶血性链球菌的感染有关。本病多发生于寒冷地区,与链球菌感染盛行地区一致。冬、春季气候寒冷而潮湿,易发生急性扁桃体炎、咽峡炎,从而导致风湿病。抗生素的广泛应用不但能预防和治疗咽峡炎、扁桃体炎,而且明显地减少风湿病的发生和复发。

  近来研究证明:A组溶血性链球菌胞壁的成分中,M-蛋白和C-多糖具有特异的抗原性。此外,A组溶血性链球菌能产生一些酶,亦具有抗原性,并能破坏相应的底物,如链球菌溶血素O(能分解血红蛋白)、链激酶能激活血中纤维蛋白溶酶原,使之变为纤维蛋白溶酶(分解纤维蛋白)、链球菌透明质酸酶(分解透明质酸)、链道酶(能分解DNA)及链球菌烟酰胺腺嘌呤二核苷酸酶。

  此外,还能产生链球菌溶血素S(SLS,为脂蛋白,抗原性微弱)。在链球菌感染时,初次接触抗原后约7~10天,即有抗体形成。在急性风湿性关节炎时,在咽峡炎初次发作后10~15天,患者血清抗链球菌抗体滴度明显升高。

  至今,临床上仍以检测抗链球菌溶血素O作为诊断指标(滴度1:500单位以上为阳性)。

  发病机制有以下学说:

  ①链球菌感染学说:认为本病是链球菌直接感染所致,但从病灶中均未能检测或分离出链球菌。

  ②链球菌毒素学说:认为病变是由链球菌毒素(如SLS、SLO、链球菌蛋白酶、C-多糖等)所引起。

  ③变态反应学说:认为病变是由于机体对链球菌抗原产生超敏反应(主要为Ⅲ型变态反应常伴有血内补体减少,两者均不见于风湿热。而且,几乎不能解释Aschoff小体的发生。

  ④自身免疫学说:目前支持者最多。大多数风湿热患者可证明有对心内膜(或心肌原纤维)、平滑肌(如血管壁)、心内膜等起反应的自身抗体。再者,已证明链球菌与组织成分之间存在交叉反应,即M-蛋白与心肌抗原之间(将M-蛋白注射于动物体内,产生的抗体可与心肌内膜起反应)链球菌多糖与心肌糖蛋白之间,以及链球菌透明质酸与软骨的蛋白多糖复合物之间的交叉反应。在活动性风湿性全心炎患者,免疫荧光检查证明,心肌内有弥漫的免疫球蛋白沉积;心瓣膜(主要在闭锁缘)有IgG沉积,然而是否有自身抗体性质尚无定论。

  总之,体液因素(Ⅲ型超敏反应、自身免疫)、细胞介导免疫及毒素作用都可能参与发病环节。

  风湿病的病因

  类风湿关节炎是一种慢性全身性疾病,以周围关节的慢性、持续性、进行性(反复发作,时轻时重,逐渐加重,加重的程度和速度有明显的个体差异,疾病可有暂时性缓解)、对称性、多发性、侵蚀性小关节炎为主要特征,以手、腕、足等关节最常受累,晨僵时间较长,常有皮下类风湿结节。类风湿关节炎70%患者血清中可查到自身抗体,故认为本病是一种自身免疫性疾病。

  早期呈现关节疼痛、肿胀、发热和功能障碍,晚期关节可出现不同程度侵蚀性改变及进行性强直和畸形(滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质,关节纤维性或骨性强直,肌腱、韧带受损、肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置),并有骨和骨骼肌萎缩,是一种致残率较高的疾病。

  诱因:一般说来,各种感染亦可诱发或加重RA,受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤、骨折等,常为本病的诱发因素。

  前驱症状:多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。

  起病:可急性发病(10%~25%)、中间型(数日或数周内起病)。但多数起病缓慢(50%以上),数周或数月内起病,又称隐匿性起病。

  起病时可为单关节性也可为多关节性,可为只有关节炎症状,也可同时有关节外表现,甚或以非关节症状如滑囊炎出现,或只以周身症状先出现如无力、厌食、多肌痛和(或)关节痛等。

  最多见者为缓慢起病,以对称性的手腕关节炎表现为主;其次为缓慢单关节以影响大关节(膝、肩)起病;更其次为急性多关节炎(手、腕及大关节)起病,可发生于各年龄。过去认为此种起病老年人多见,预后好,短期恢复,但以后研究并非如此。急性单关节炎起病者很少,虽似化脓性关节炎或晶体性关节炎,但症状不如后者重。滑液检查可助鉴别。

  全身症状:全身不适、乏力、低热、体重下降、食欲下降、偶有全身肌肉酸痛。

  类风湿关节炎的特殊临床类型

  (一)青年型类风湿关节炎(JRA)

  JRA是指16岁以下儿童或青年发生的RA。根据不同临床表现再分为三个亚型。

  1、全身发病型(幼年Still病)

  约占JRA20%,以高热(单峰或双峰高热);一过性桔红色向心性皮疹;肝脾及淋巴结肿大;贫血及周围血白细胞数量增高为主要临床特征。抗核抗体及RA因子一般为阴性。早期,发热同时常伴有肌肉关节疼痛。呈间隙性发作,数日至数月不等。其中约25%最终发生严重慢性关节炎及生长迟滞。

  2、多关节发病型

  约占JRA45%,病儿发病即有多关节受累,包括颈椎(C2-3)骨突关节也常累及。受累关节骨骺生长不良,长管状骨发育受阻,关节周围骨质过度增生或生长不良,导致多关节普遍性生长迟滞,形成手指短小畸型及下颌短小畸型。此型JRA除关节症状外,常伴有乏力,低热、贫血及淋巴结肿大。约15%RF阳性(IgM-RF),25%-40%抗核抗体阳性。

  3、少关节发病型

  约占JRA40%。此型病儿在发病的头6个月内,只累及4个或更少数关节,如膝、踝、肘、腕关节。骶髂及髋关节不受累。受累关节也很少发生畸型。一般无全身症状,但眼部病变较多,约10%-15%有虹膜睫状体炎,虹膜后粘连、白内障或青光眼。

  (二)成人Still病

  成人Still病与幼年Still病临床表现相似,16-70岁均可发病,以复发性高热、躯干及肢体一过性红斑疹或橙红色斑丘疹为初始表现,大多数伴多关节或单关节炎,常侵犯近端指间关节及掌指(MCP)、腕、肘、髋、肩等关节,一般为轻而短暂的关节疼痛,无关节破坏或畸型。约30%可有咽痛、浆膜炎(胸膜、心包膜),浅表淋巴结肿大或肝脾肿大等系统表现。化验检查突出的表现为周围血白细胞总数增高,有时呈类白血病反应;持续性进行性非溶血性贫血;骨髓象多呈“感染性骨髓象”或“免疫紊乱骨髓象”,粒系统及单核系统增生活跃;血沉显著增快;而抗核杭体及RF多为阴性。有上述典型表现而凝及本病时,仍应认真排除细菌性心内膜炎、风疹、胸膜炎、乙型肝炎、风湿热、血清病、系统性红斑狼疮、血管免疫母细胞性淋巴瘤、淋巴瘤及白血病等。本病可反复发作多年。

  (三)Felty综合征

  本综合征少见,占RA总数的1%。通常发生于RA晚期,除典型RA临床表现外,其特征为脾脏肿大和白细胞减少(〈2。0*10)及血小板减少。白细胞减少的原因或胃脾功能亢进,或存在针对中性粒细胞特异抗体,或存在骨髓抑制因子等。但切除脾脏仅可收暂时效果。

  (四)并发淀粉样变性(amyloidosis)

  RA并发淀粉样变性常见于RA晚期,淀粉样变见于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部。临床常采取肾活组织或肠粘膜作病理诊断。RA并发淀粉样变是预后不良的征象之一。

  (五)恶性类风湿关节炎(malignant rheumatoid arthritis)

  此为RA严重临床类型之一。是由免疫复合物介导的血管炎状态,临床表现与结节性多动脉炎相似,以热、下肢溃疡、多发性单神经炎及显著的内脏侵害,如肠系膜动脉梗塞、冠状动脉炎等。病情危重,需用大剂量糖皮质激素类药物救治。

  (六)继发干躁综合征

  约30%RA继发干躁综合征。表现口、眼干躁、腮腺肿大,间质性肾炎、胰腺炎、淋巴结炎等复杂征象。RA继发干燥综合征是预后不良的征象之一。

  总之,RA临床谱十分广泛,临床表现与病情严重性差异很大,慢性轻型病例1年、2年不一定有明显的关节畸型(X线表现一般在2年内出现)。急性起病者1年之内亦可出现关节严重畸型。少数以关节外组织、血管及内脏受损为主要表现或合并其他风湿病存在,则诊断与治疗更为复杂。约1/3病人可自发性缓解或痊愈。

  类风湿病因分析

  类风湿病因尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。

  1.细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚精(peptidoglycan)可能为RA发病的一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质,提示细菌可能与RA的起病有关,但缺乏直接证据。

  2.病毒因素 RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高滴度的抗EB病毒--胞膜抗原抗体,但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。

  3.遗传因素 本病在某些家族中发病率较高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中70%HLA-DW4阳性,患者具有该位点的易感基因,因此遗传可能在发病中起重要作用。

  4.性激素 研究表明RA发病率男女之比为1:2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性激素在RA发病中起一定作用。

  寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等,常为本病的诱发因素,但多数患者病前常无明显诱因可查。

  中医分类按病因对风湿病的分类

  中医按病因对风湿病分类,这种分类法是根据疾病发生的原因对疾病进行分类和命名,由来已久,但至今仍是风湿病的主要分类方法之一。<<素问·痹论>>云:“其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。”又云:“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”均是以病因之风、寒、湿、热分类。<<金匮要略>>和<<伤寒论>>以及后世医家明确提出了“风湿”、“湿痹”、“风寒湿痹”等的病名。   

  根据历代医家经验,从病因分类考虑,一般将风湿病分为一下几种:   

  1、风痹:以感受风邪为主,侵犯肌肤、关节、经络,风性走串,故临床以疼痛游走不定为特点。因风为阳邪,“上先受之”,故多发为上肢、肩背等处;卫阳不固,膝理空疏,故有恶风,汉出之症。   

  2、寒痹:多因阳气不足,感受寒邪,其表现以肢体关节疼痛为著,且固定不移,遇寒加重,得热痛减或缓解。又因寒主收引,其性凝滞,故临床常兼恶寒、肢体拘挛、屈伸不利、脉弦紧等。   

  3、湿痹:以感受湿邪为主,湿邪留滞于肢体、关节、肌肤之间,临床表现以上述部位肿胀疼痛、麻木重着为特点。因脾主湿,而湿性黏滞,阻碍气机,故又多见脾不运湿之症,如头沉而重、胸闷纳呆、腹胀身倦、苔腻、脉如缓等。  

  4、热痹:以感受热邪或湿热之邪为主,或风寒湿邪入里化热,以肌肉关节红肿热痛,伴有身热、汗出、口渴、舌苔黄腻、脉滑数为特点。因热为阳邪,易伤阴津,故红肿明显,常兼有红斑、结节、口渴、便干等症。

  5、燥痹:以感受燥邪为主,或由于阳热之邪化燥伤阴,导致肌肉筋骨关节失于儒养而引起得一类痹病。因“燥胜则干”,阴血津液不足,筋骨关节失于儒养,故临床以肌肉瘦削,关节不利,口鼻干燥,目干而涩等为主要特点。

  6、风寒湿痹:风寒湿邪兼加而至,为“寒湿三气杂至合而为痹”之本义。临证时需辨析三者之中孰轻孰重。若以风,湿为主者,称为“风湿痹”:若以寒、湿为主者,称为“寒湿痹”;若风寒湿三气兼重,则以“风寒湿痹”名之。  

  7、湿热痹:感受湿热之邪为主,或是风寒湿等邪气郁久化热而为换。   

  临床所见,一般而热痹多为湿热痹。其临床表现为湿痹与热痹症兼而有之。按部位分类;根据病变部位进行分类的一种传统方法。早在内经中即有五脏痹和五体痹之称,并沿用至今。  

  患者的诊断不仅需要详细的病史和查体,而且需要进行各种抗体等检查,确诊后的治疗更是一个长期过程。多数风湿病是难以根治的,往往需要长期、甚至终身服药,尽管多数风湿病难以根治,但仍是可以治疗的,通过正规、系统的用药,绝大多数的患者可以控制病情、缓解症状、预防残疾、提高生活质量和挽救生命。如果患有风湿病,不进行治疗或治疗不系统,常会延误病情,导致残疾、甚至危及生命。随着风湿病发病机理研究的深入,风湿病的根治?如干细胞移植等,正在临床试验中,有理由相信不久的将来风湿病是一定可以根治的。

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