缺血性心肌病

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy)型冠心病的病理基础是心肌纤维化(或称硬化)。为心肌的血供长期不足,心肌组织发生营养障碍和萎缩,或大面积MI后,纤维组织增生所致。其临床特点是心脏逐渐扩大,发生心律失常和心力衰竭。因此与扩张型心肌病颇为相似,故被称为缺血性心肌病。

【病理】

心脏增大,有心力衰竭者尤为明显。心肌弥漫性纤维化,病变主要累及左心室心肌和乳头肌,可波及起搏传导系统。患者的冠状动脉多呈广泛而严重的粥样硬化,管腔明显狭窄,但可无闭塞。纤维组织在心肌也可呈灶性、散在性或不规则分布,此种情况常由于大片MI或多次小灶性MI后的瘢痕形成,心肌细胞减少而纤维结缔组织增多所造成,此时冠状动脉则可见闭塞性病变。

【临床表现】

(一)心脏增大

患者有心绞痛或MI的病史,心脏逐渐增大,以左心室扩大为主,后期则两侧心脏均扩大。部分患者可无明显的心绞痛或MI史。

(二)心力衰竭

心力衰竭多逐渐发生,大多先呈左心衰竭,继以右心衰竭,出现相应的症状。

(三)心律失常

可出现各种心律失常,这些心律失常一旦出现将持续存在,其中以期前收缩(室性或房性)、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞为多见,阵发性心动过速亦时有发现,有些患者在心脏还未明显增大前已发生心律失常,也有发生猝死者。

【诊断和鉴别诊断】

诊断主要依靠动脉粥样硬化的证据和排除可引起心脏增大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。心电图检查除可见心律失常外,还可见到冠状动脉供血不足的变化,包括ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。放射性核素检查示心肌缺血和室壁运动异常。超声心动图也可显示室壁的异常运动,EF40%。如以往有心绞痛或MI病史,则有助于诊断。选择性冠状动脉造影和(或)冠状动脉内超声显像可确立诊断。

鉴别诊断要考虑与其他心肌病(特别是原发性扩张型心肌病)、心肌炎、高血压性心脏病、内分泌病性心脏病等相鉴别。

【预后】

有心力衰竭和严重心律失常的患者预后差,故在心脏增大而未发生心力衰竭的阶段中宜避免劳累,尽量保护心脏功能。

【防治】

预防在于积极防治动脉粥样硬化。治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养,控制心力衰竭和心律失常。对心力衰竭按一般慢性收缩期心力衰竭的治疗原则,着眼于改善心室重构,应用ACEIβ受体阻滞剂、利尿剂或加用地高辛。病态窦房结综合征和房室传导阻滞而有Adams-Stoke综合征发作者,宜及早安置永久性人工心脏起搏器;有心房颤动的患者,如考虑转复窦性心律,应警惕其同时存在病态窦房结综合征的可能,避免转复窦性心律后,心率极为缓慢,反而对患者不利。发生严重室性心律失常者,除药物治疗外,还可考虑用埋藏式自动复律除颤器治疗。终末期缺血性心肌病患者是心脏移植的主要适应证之一。