术前护理:

  1、 心理护理

  本病多为老年患者,病史较长,频繁、剧烈的心绞痛使之对治疗有迫切的要求,但同时对手术又普遍有畏惧心理,担心手术风险、疗效不佳,以及经济负担等问题,致使多数患者心理活动复杂。对此,要求护士通过听课、看资料,积极充实自己的知识,在患者住院后就仔细介绍新方法的原理,术后正常反应等,尤其要讲明,TMLR最大疗效于术后3~6个月以后表现出来,部分患者心绞痛不能完全消失,仅起到减少发作次数、减轻疼痛程度和缩短持续时间的疗效,使患者及家属对此有全面了解,心中有数,避免可能发生的矛盾。本组1例病症相对较轻的患者,术后近期疗效不满意,而产生“手术无效”的失望情绪,并对医护人员有很大意见。而后,我们吸取教训,实事求是地向患者及家属宣教,所有患者均积极配合手术。

  2、 术前用药

  术前常规给予扩血管药物,降低心率,减低心肌耗氧量。本组病例多采用β-肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子阻滞剂和硝酸脂类药物联合用药,使心率维持在60次/min左右。术前1周停用阿司匹林等抗凝药物,并开始呼吸道雾化吸入护理,对情绪紧张患者适当应用镇静剂。术前1日开始应用抗生素,术日晨给予镇静剂,送入手术室前含服消心痛。

  3、 术前指导

  入院后避免各种不良刺激,保持室内安静、舒适。吸烟者术前1个月开始戒烟,术前3天开始训练深呼吸、咳嗽和床上卧位排便。大便干燥者口服轻泄剂,避免用力排便而诱发心绞痛。本组患者术前病情均得到稳定控制,能较轻松地接受手术治疗。

  术后护理:

  1、 术后血流动力学的观察与护理

  ⑴ 心率、心律的观察

  心率加快对心肌耗氧量影响最大,术后心率维持在70~80次/min最好,即能维持应激状态下血液循环,又防止心肌耗氧量加大。当心率>90次/min时要密切观察病情变化,及时报告医生,分析是否由容量不足、疼痛、体温升高等原因引起。频发的室性早搏是最危险的心律失常,要立即静注利多卡因50mg,采集心电图和报告医生,查找原因并治疗。本组13例术前有频发、多源室性早搏者,术后预防性应用利多卡因1~2mg*kg*min-1,但仍有2例于术后6h以内突发心室纤颤而死亡,1例于术后14天发生猝死。3例患者术后出现心房纤颤,均持续1周左右后转为窦性心律,其中1例并发快速房颤,心室率达150次/min,出现急性左心衰竭,经对症治疗后好转。

  ⑵ 血压的观察

  术后血压要维持在术前基础血压以上,有利于激光孔道开放和良好的心肌灌注。当血压高于术前2.67kPa(20mmHg)时要告知医生给予降压治疗,血压过高会增加心肌耗氧量。当血压降低时要想到血容量不足和低心排出量综合征。本组13例患者在术后2h左右出现一过性血压升高,持续半小时左右恢复至正常水平,原因不明。

  ⑶ 其它观测

  术后每小时测定中心静脉压、尿量1次,中心静脉压维持在1.18~1.37kPa,每分钟尿量维持在1ml/kg以上,同时观察周围皮肤的温度、颜色、静脉血管的充盈程度,以此判断血流动力学情况。

  2、 心肌缺血情况的观察与护理

  术后每日8Am、4pm采集2次全导心电图,持续1周,动态观察T波、ST段变化。多数患者有类似心肌缺血的图形,但无急性心肌缺血损伤的动态变化规律,亦无相应的心肌酶变化,1周后恢复正常,提示为心包损伤后改变。术后每间隔4~6h查血清心肌酶一次,其中以血清肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)最有意义[2]。本组病例CK-MB术后即开始升高,于术后20h达峰值水平,最高为21.6IU/L,3天后血清中酶活性消失。需全面分析心电图、心肌酶和临床症状才可判断是否发生急性心肌缺血。本组5例术后T波由倒置转为直立,3例陈旧性心肌梗塞患者病理性Q波消失,提示心肌缺血得到改善。

  3、 呼吸道的管理与护理

  本组呼吸机支持时间为6~14h。带机时要2h吸痰一次,每2~4h查动脉血气一次,及时调整呼吸机使用参数。当患者安静,自主呼吸有力,潮气量达10ml/kg以上,脱离呼吸机1h后查动脉血气基本正常时可拔出气管插管。

  4、 胸腔引流管护理

  每半小时挤压一次引流管,动作轻柔,避免引起患者疼痛。应用抗凝治疗后引流量会增多。当引流液颜色变为淡黄,<5ml/h时可拔出引流管。本组1例术后第7天拔管,余均于术后第1~2天拔管,平均引流液290±145ml。

  5、 抗凝治疗的观察与护理

  术后为保持激光孔道开放,需抗凝治疗。术后当日给予肝素1mg/kg皮下注射,拔出引流管后给予华法令1.5~3mg/日治疗。抗凝治疗期间,要注意发生皮下出血、尿血、上消化道出血,对有消化道溃疡的患者仅用阿司匹林抗凝治疗。