什么是电视腹腔镜
什么是电视腹腔镜
1882年拉金布奇(Lagenburch)首先成功地施行胆囊切除术。100多年来该术一直被认为是治疗胆囊疾病最有效的方法。然而近几年来随着科学技术的发展，传统的胆囊切除术受到了挑战。1988年杜波依斯(Dbois)率先在电视腹腔镜下施行胆囊切除术获得成功。这一现代侵入性最小的手术很快在欧美国家得到推广。临床实践证明这是一种创伤小、痛苦轻、恢复快和安全可靠的胆囊切除新方法。国内从1991年起在一些医院已开展了该项技术，并取得令人满意的效果。
该技术的具体方法是先在腹部作1cm长的皮肤小切口，然后用气腹针经此创口穿入腹腔，并向腹腔注入CO2气体，造成气腹后，通过该皮肤切口穿入1cm套针，插入腹腔镜，将电视摄像系统与内镜连接，术者即可通过监视器荧光屏观察腹腔内情况。如确定可行镜下胆囊切除后，在内镜直视下穿入另外3个套针，并从套针孔插入带电凝的钳、剪及分离钩等，通过观察电视荧光屏进行分离及切除胆囊的手术操作，最后胆囊可通过腹部小切口拉出体外。整个手术操作时间约50分钟左右。
什么是胆结石
胆石病俗称“胆结石”。近年来发病的人越来越多，引起很多人的重视。胆石的种类很多，发病机理各异，所以“胆结石”这一名词的命名不十分准确。
在胆道系统中，胆汁的某些成分，如胆色素、胆固醇、糖蛋白及一些金属离子等，在特定的情况下析出、聚积形成结石。医学上把产生于胆道系统中的结石，以及它们引起的病理变化形成的疾病统称为胆石病。
胆石病自古有之，我国马王堆出土的西汉女尸体内就已发现其生前患有胆石病。早在春秋战国时代出版的医书《黄帝内经》中，即有“心痛黄疸”、“黄疸暴痛”等记录。后汉张仲景对黄疸的辨证论治作了详细的描述，如“……热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤……”与现代的胆石病、胆道感染的描述相一致。他在《伤寒论》中指出：“诸黄，腹痛而呕者，宜用柴胡汤”；“气水停滞结聚成癖，故热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛而身发黄”，这与现代医学中胆道梗阻的病理过程一致。《外科全生集》中又记述了“结胸发黄，病人心闷满硬，按之痛或不可近手，大陷胸汤加茵陈，盖结去则黄自退也”。这些又与现代医学的胆石病和急性胆道感染、胰腺炎等极为相似，并提出用通里攻下和清热利胆的方法，有效地进行治疗。这些都为现代胆石病病理、诊断、治疗学的发展奠定了基础。
胆石病的种类
胆石病的分类有多种方法，至今尚无统一完善的分类法。1986年中国中西医结合学会急腹专业委员会召开了胆石病中西医结合临床分类问题的讨论，并对分类的主要原则和基本内容取得了一致的看法。主要原则是简单、实用、有利于选择和指导中西医结合治疗方法及疾病预后判定。
一、按结石所在部位并结合临床特点分类
（一）胆囊结石：
1．无症状胆囊结石。
2．有症状胆囊结石（胆绞痛型、急性及慢性胆囊炎型）。
3．伴有严重并发症的胆囊结石（胆囊积水、积脓，胆囊胰腺炎、综合征，胆囊癌及俄狄氏括约肌狭窄等）。
（二）胆管结石（又可分为）：
1．胆总管下端结石。
2．胆总管结石。
3．肝胆管结石（左肝管结石、右肝管结石、双侧肝内胆管结石）。
4．胆囊与胆管结石。
5．伴有严重并发症的胆管结石(急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、胆道出血、坏死性胰腺炎、胆汁性肝硬变及胆囊癌等)。
二、按结石大小、数目及形状分类
（一）结石的大小：泥沙样（最大直径小于0.3厘米）；小结石（最大直径小于1厘米）；中结石（最大直径1～2厘米）；大结石（最大直径大于2厘米）。
（二）结石的数量：单个、多发结石两种。
（三）结石的形状：球形、卵圆形、多角形、桑椹形、铸形、鞍形等。
三、按胆石化学成分分类
（一）胆固醇类结石：包括纯胆固醇结石，其胆固醇含量大于70％，剖面呈放射状，多在胆囊内，圆形或多面形，X线造影为漂浮特性；胆固醇混合结石，胆固醇含量为60％，多分布于胆囊，也可见于胆总管。
（二）胆红素类结石：可见无定形、泥沙样结石，疏松的团块样结石和结构致密的成形结石。这三种结石的胆红素含量顺序下降。
（三）其他类结石：主要为黑色结石、脂肪酸钙结石和碳酸钙结石，均在临床中较为少见。
胆结石有什么特点为什么会长结石
胆囊里的结石大多数是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。胆囊结石的形成过程极为复杂，目前还没有完全清楚。但就目前较一致的看法是肝脏分泌的过饱和胆固醇胆汁在胆囊内淤积是胆囊胆固醇结石形成过程的重要环节。因此，胆汁中胆固醇如何从胆汁溶液中析出来的是研究胆囊结石形成的热点问题。
一、胆固醇的溶解
胆固醇是不溶解于水的一种脂质,在胆汁中可溶解在由胆汁酸、卵磷脂所构成的微团内。科学家们经过实验测出了胆汁内胆固醇在胆汁酸和卵磷脂中的最高溶解度，并由此画出一条胆固醇饱和曲线，即AB线，见图4。图中，AB线以上者，胆固醇是处于微团及结晶的双相系统；在AB线以下者，胆固醇处于微团溶液。CD线是胆固醇的单相与双相溶液的分界线。凡胆汁中胆固醇浓度在AB线的上方，则说明胆固醇水平过高，容易析出而产生结石。这一理论说明了胆汁中这三种成分维持胆固醇的溶液状态中的相互关系。在形成胆固醇结石时，这些物质在胆汁中的绝对量并不是最重要的，重要的是三者的比例，胆固醇、卵磷脂、胆盐均以摩尔浓度计算。胆汁中胆固醇浓度在AB线以上者，则可能因胆固醇过饱和而析出。胆固醇浓度在AB线以下者，胆固醇处于非饱和状态，从而不会使胆固醇析出形成结石。
二、胆汁酸代谢改变
前面论述了胆汁酸和卵磷脂对维持胆固醇的溶液状态的重要性。胆盐分泌控制胆汁流量和卵磷脂的分泌。当胆盐分泌下降时，胆汁呈减少状态，胆固醇在胆汁中呈过饱和状态。检查胆囊结石病人的胆囊胆汁和肝胆汁时，会发现胆囊胆汁多呈胆固醇过饱和状态，而肝胆汁也可能为过饱和状态。这种胆固醇过饱和的胆汁，在某些情况下由于在胆囊内沉析出胆固醇而形成结石，这种胆汁称为“致石性胆汁”。一些研究提出，胆固醇结石病人的体内胆汁酸量减少，是由于胆固醇在转化成胆汁酸的过程中有障碍所致。他们在手术中切取了小块肝脏组织进行测定，发现胆囊结石患者的肝细胞中的7α－羟化酶的物质活性低于正常人。由于这种酶的主要功用是把胆固醇变为胆汁酸，因此，推测胆囊结石病人的胆汁胆固醇含量较正常人为高。同时还发现胆囊结石病人的肝细胞中的一种叫做HMG－辅酶A还原酶的活性比正常人高。这种酶的作用是增加胆固醇的合成，因此，胆汁胆固醇的含量大大增加，形成了“致石性胆汁”。可见，胆汁酸代谢的改变对胆囊结石形成非常重要。
三、胆囊结石形成的其他因素
胆汁中的有机固体成分中，胆汁酸盐占50％～70％，卵磷脂占25％～30％，胆固醇占3％～6％，胆红素占3％～5％。除了上面提到的胆汁酸对胆固醇结石的形成起主要作用外，卵磷脂可使胆盐溶解胆固醇的能力增强。在胆盐—卵磷脂的复合体内，三个卵磷脂分子即能溶解一个胆固醇分子。当胆汁中胆盐量固定时，胆固醇的溶解度与卵磷脂成正比，也就是说卵磷脂的含量越高，胆固醇的溶解度也就越高。经研究表明，胆石病病人胆汁中的卵磷脂含量和卵磷脂与胆固醇的比值都低于正常人。
由于胆囊结石病人的胆囊黏膜分泌黏液大大增加，胆汁中的黏多糖含量升高。有关胆囊结石的扫描、电子显微镜观察和胆石切片的组织化学染色研究，均显示结石中心常见有黏蛋白所成的纤维丝状物，结石的切面上有黏多糖所组成的网絮结构和片状黏液块。这些证据提示胆汁中黏蛋白参与了结石的形成。
另外，上腹部的粘连尤其是胆囊周围的粘连或胆囊先天发育的异常，影响了胆囊收缩排空，因而造成胆汁在胆囊中的淤滞，也是形成胆囊结石的主要因素。
胆石病对人体有什么危害
得了胆石病以后，病人可以没有什么症状，也有的有轻度上腹或在右上腹部胀痛或钝痛，部分病人出现消化不良等症状。但有些病人腹痛剧烈、发热，甚至发生黄疸等，对人体构成较大危害。其危害的大小主要取决于以下情况。
一、胆石所在的位置胆石是在胆囊里还是在胆管里？在胆囊的底部、体部还是在颈部？在胆管内是否已造成胆管的梗阻？例如胆囊底部及体部的结石，平时可不产生很多不适，可能只有些上腹部钝痛；而结石如果嵌顿在胆囊颈部，由于胆汁的排出发生障碍，由此可产生严重的临床症状，如腹痛、恶心、呕吐等。从严重程度上看，胆囊颈部结石重于体部结石，胆管结石重于胆囊结石，肝内胆管结石重于肝外胆管结石。
二、胆石是否伴有感染显然，有感染时对人体危害要大得多。
三、胆石病是否影响到胆道以外的其他脏器。
有些胆石病病人的结石会发生梗阻，堵塞胆囊管，形成梗阻性胆囊炎、胆囊积水，一旦合并感染，很容易出现胆囊积脓；有的堵塞了胆总管而发生黄疸，时间长了可以发生胆汁性肝硬化；有的肝内结石，长期造成某一肝叶或管段的梗阻和压迫，除可造成肝内胆管炎外，还容易造成肝脏受累及部位的变性、萎缩等（见图2）。
胆石病病人很容易出现胆道系统的感染，发生化脓性胆囊炎、化脓性胆管炎等。其中最严重的是急性梗阻性化脓性胆管炎，死亡率高达20％左右。其发病的主要原因是胆石堵塞了胆管，造成胆道的梗阻，继而又发生了化脓性感染，脓性胆汁不能排出胆道，胆道内压力随之增加，使大量细菌、毒素、胆汁成分吸收入血，进入循环，出现一系列的临床症状。严重者可造成败血症，甚至导致死亡。胆石病病人在某些特定条件下发生急性胰腺炎，医学上称为胆原性胰腺炎。胰腺炎有轻有重，轻者只要经过一般治疗，甚至不治疗即可痊愈。而重型胰腺炎危及生命，死亡率多在30％～50％。有些胆石病病人发生严重感染，造成肝脏单发或多发脓肿，有少数病人的肝脓肿甚至可穿透膈肌形成脓胸。少数患者，由于巨大结石的长期压迫，使胆囊壁坏死，最并造成与胆囊相邻的肠壁坏死,终与肠道相通，结石进入肠道，造成肠梗阻，称为结石性肠梗阻（见图3）。
总之，胆石病的危害很大，近年来发病率又有所上升，应予以充分重视。
患胆结石有什么症状
胆石病的症状、体征与结石发生部位、大小、有无阻塞及感染等因素有关。
一、腹痛腹痛是胆囊结石主要临床表现之一。胆囊结石发作时多有典型的胆绞痛。其特点为上腹或右上腹阵发性痉挛性疼痛，伴有渐进性加重，常向右肩背放射。腹痛原因为结石由胆囊腔内移动至胆囊管造成结石嵌阻所引起。由于胆囊管被结石梗阻，使胆囊内压升高，胆囊平滑肌收缩及痉挛，并企图将胆石排出而发生剧烈胆绞痛。90％以上胆绞痛为突然发作，常发生在饱餐、过度劳累或剧烈运动后。平卧时结石容易坠入胆囊管，部分病人可以在夜间突然发病。除剧烈疼痛外，常有坐卧不安，甚至辗转反侧、心烦意乱、大汗淋漓、面色苍白等表现。每次发作可持续10分钟至数小时，如此发作往往需经数日才能缓解。疼痛缓解或消失表明结石退入胆囊，此时其他症状随之消失。
二、胃肠道症状胆囊结石急性发作时，继腹痛后常有恶心、呕吐等胃肠道反应。呕吐物多为胃内容物，呕吐后腹痛无明显缓解。急性发作后常有厌油腻食物、腹胀和消化不良等症状。
三、发热与寒战发热与胆囊炎症程度有关。坏疽性胆囊炎及化脓性胆囊炎可有寒战高烧。
四、黄疸部分胆囊结石患者可以出现一过性黄疸，多在剧烈腹痛之后，且黄疸较轻。胆囊结石伴胆管炎，肿大胆囊压迫胆总管，引起部分梗阻，或由于感染引起肝细胞一过性损害等，都可造成黄疸。表现为眼睛巩膜颜色变黄。
以上是胆囊结石的典型症状，胆石病患者不一定全部表现出来，要结合病史及检查以确定所患是否为胆囊结石。
胆结石的治疗原则
胆囊结石治疗方法的选择，要根据患者胆囊的病变，周身情况，发病原因以及结石的位置、大小、有无伴随的病变等进行合理选择，有时还需要几种方法配合使用。 胆囊结石原则上采用手术治疗，但也要区分不同情况，灵活对待。 一、无症状胆囊结石 即隐性胆囊结石，患者无任何症状或仅有轻度消化不良症状。对这类结石患者一般不需行预防性胆囊切除术，但尚有不同意见。主张不做胆囊切除术的理由是：这类病人术前无症状或仅有不典型的消化不良症状，如贸然手术，术后症状有时比术前还要多；有人还认为，胆囊结石只有1％的癌变机会，胆囊切除术后的并发症也为1％左右。主张做预防性胆囊切除术的理由是这类结石很难消失，且有随时发作的可能，甚至可能发生较严重的并发症，如坏疽性胆囊炎、坏死性胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等，长期慢性刺激会有癌变机会。另外，随着年龄的增长，发生心脑血管疾病或糖尿病的机会增加，故以尽早手术切除为好。根据我们的经验，凡确属在查体中发现的胆囊结石，但患者无自觉症状，均采用定期随访的方法观察，待有明确的手术指征时再考虑手术。对其中具有服用口服溶石药物条件的病人可以服用溶石药物。采用排石治疗宜持慎重态度，因胆囊结石排石的成功率很低，且有诱发急性发作、形成继发性胆管结石或引起急性胰腺炎的可能，严重者可危及生命。 二、有症状的胆囊结石 1?伴急性胆囊炎的胆囊结石。除并发急性梗阻性坏疽性胆囊炎的胆囊结石需采用急症手术治疗外，多数病例均采用非手术治疗以控制急性症状。然后进行胆系全面检查，明确诊断后再决定施行手术治疗或非手术治疗。 2?伴慢性胆囊炎的胆囊结石。若病人已有反复发作，胆囊检查有多发或较大结石，胆囊亦有较严重的病理改变，且有囊壁增厚、纤维化及囊腔变小等情况，宜采用手术治疗。对于直径3毫米以下的结石和直径小于0.5厘米的结石，有人认为是一种危险结石，因游动性大，容易嵌顿在胆囊管内，或进入胆总管引起胆道梗阻或引起胰腺炎等严重并发症，宜早期手术。然而，这类胆囊结石者若胆囊功能良好，胆囊管直径较大，胆总管下端又无狭窄，在严密观察下行排石疗法，取得成功的可能性较大。在已经取得排石经验的单位，不失为一可供选择的治疗方法。 三、出现胆囊外合并症的胆囊结石。胆囊结石可出现严重的胆囊以外的合并症。当胆囊结石因多种原因，如油腻饮食、情绪激动、过度劳累等情况，或药物及针灸治疗，结石可能自胆囊排至胆管，形成继发性胆管结石。胆总管结石可能经俄狄氏括约肌，排至十二指肠，并可能在排石过程中诱发胰腺炎，而导致严重的临床症状。当胆囊内排出的结石不能通过俄狄氏括约肌时，即形成胆道梗阻。这样可能造成因胆道压力增加而形成肝损害，如果伴有细菌感染，即可发生严重的胆道感染，甚至急性梗阻性化脓性胆管炎，从而危及生命。因此，对这类病人应采取经内镜胆总管下端俄狄氏括约肌切开加胆总管导流术，以控制窦性胆道感染症状，在胆总管结石直径< 1?0厘米时，亦可经镜网篮取石。
胆囊结石病人要切除胆囊吗
胆囊结石患者在行手术治疗时须行胆囊切除术，只做胆囊切开取石是不行的。
20世纪初，在技术上尚属落后，对不少胆囊结石患者，只施行了胆囊切开取石术。而手术后不久，毫无例外地发生结石复发。经研究，其原因是没有切除胆囊。
胆囊在胆囊结石病中，已经成为一个慢性病灶。长期结石的刺激和细菌的感染，已使胆囊壁纤维增厚失去其柔韧的弹性，从而无法有效地全部排空胆汁，这样很容易形成胆汁淤积，有利于胆囊结石的形成。另外，胆壁有炎症的黏膜将不断脱落入胆汁，有利于胆石的“成核”能力，形成新结石的核心。研究证实，胆囊结石病人的胆汁中胆固醇是过饱和的，这种过饱和胆固醇胆汁的产生部位虽然是在肝脏，但仍然有一部分要储存在胆囊之中，这在一个有慢性炎症的胆囊中，更容易形成胆石。因此，在一般情况下，只要患者的手术耐受性较好，医生又能胜任这种手术，都应切除胆囊。这样，既去除了作为原发病患的结石，又去除了形成结石的场所，避免再发结石；而且由于胆囊结石癌变率为0.4％～1％左右，切除胆囊便去除了这一癌变的隐患。在多数情况下，具有结石的胆囊，由于长期慢性炎症使胆囊丧失了其原有的浓缩、储存、分泌、运动等功能，因而保留胆囊已无任何意义。
因此，现在普遍认为：除非病人条件不佳，病情严重，不允许延长手术时间或扩大手术范围时，才仅仅取出结石，是为权宜之计，日后再根据病情决定手术切除胆囊。
胆囊结石不进行手术行吗
胆囊结石是一种常见的疾病。从尸检材料中发现，胆囊内有结石的病人生前约有50％并无胆道疾病的症状。少数人有消化不良，偶有上腹部隐痛等。约30％的人发生过严重的胆囊结石发作，而产生严重症状。约15％有非典型性消化不良，5％的人在进行其他部位的手术时偶然被发现患有胆囊结石。也就是说，胆囊结石病人有半数是所谓“有病无症”。
根据瑞典的一项研究，对781例胆囊结石患者连续观察11年，其中383例（49％）无或有很轻的症状，254例（33％）有严重的症状，144例（18％）出现了并发症。无症状的病人中，以后因出现明显症状而不得不手术者约为无症状病人的1/3。胆囊结石患者中因结石致死者为1.7％，并且随着手术的推迟胆总管结石的发生增高，推迟1年者胆总管结石的发病率为16％，推迟11年者竟高达27％。在一组1402例胆囊结石病人的长期观察中，有5例发生胆囊癌，占0.4％。
从以上资料中不难看出胆囊结石的自然病程，因此，对那些胆囊病变已经较重、胆囊功能已经丧失或大部丧失、不能完成胆囊的正常生理活动，以及胆囊结石直径较大、数量较多时，应积极采取手术切除胆囊。对那些“无症状”胆囊结石患者要认真分析病情，如果胆石较大（胆石总直径>2.5厘米），不可盲目采用碎石方法或溶石方法，排石方法更不可行。如果结石不大，胆囊功能好，则可试行口服溶石方法或排石方法。当然也可不予处理，认真观察，一俟有变，立即采取措施进行治疗。
LC手术
腹腔镜胆囊切除术在我国是近几年开展起来的一项新技术。1987年PhilpeMouret在法国里昂首例获得成功。在其后1年中法国、美国、德国、英国都开展了此项手术。
腹腔镜胆囊切除术需在全身麻醉条件下进行，一般30分钟即可完成手术。手术中以腹腔镜——电视监视系统进行操作。在脐部切口，插入腹腔镜，将5毫米的套针套管放置在右肋下，用特制的钳子钳住胆囊，再用一个10毫米套针套管放置在中线右侧，手钩形或爪形电凝器、钳夹合并剪刀进行胆囊床的分离，使胆囊游离下来。用钳夹夹住胆囊动脉和胆囊管，用特制钛钉将它们分别夹紧，用剪刀剪断胆囊动脉和胆囊管，用钳子提起胆囊，并从腹壁切口取出。结石过多或过大，可配合碎石一起进行，以便使胆囊能够从切口处取出。
腹腔镜胆囊切除术并发症极少。对胆囊粘连不严重的患者几乎都能成功，有希望取代这类病人的标准胆囊切除手术。
这一手术的主要优点是创伤小、切口小、伤口疼痛轻，平均入院时间短。许多病人术后次日即可离床行走。国外报道很多病人术后7天可以恢复工作。我院已经开展了此项手术并取得了良好疗效。目前已完成腹腔镜胆囊切除术超过千例。
联系电话：0731-85171158 科主任：张 涛
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